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学生健康状况调查表

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发布日期: 2016-09-08 浏览次数:

学生健康状况调查表

为了能了解每位学生的身体健康状况,确保学生在学校期间及社会实践活动的健康和安全,凡曾患过或正患有以下疾病的学生请如实填写:高血压、心脏病、糖尿病、哮喘、过敏、肝炎(包含病毒性)、肺结核、慢性支气管炎、心肌炎、肾炎、胃溃疡、视网膜剥离、高度近视(800度以上)、癫痫、系统性红斑狼疮、慢性化脓性中耳炎、严重贫血、伤残、骨折、手术史等等,如有其他没有列入的特殊疾病也请填写清楚。以上各项填好后让你的孩子及时交来(报到日,交班主任老师)以便我们掌握情况。

少云中学

班级

学号

姓名

性别

疾病名称

发病日期

目前情况

家庭通讯地址

家庭联系电话

父亲姓名

手机

母亲姓名

手机

班级:高一(     )学生签名_________  家长签名_________

_____年____月____日

 

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